*Candidata (PhD) Justus-Liebig-Universität, Gießen

 

Como ha explicado el autor y editor en The Geopolitics, uno de los programas de mayor prioridad e impacto dentro del proceso cubano, ha sido el sector de la atención médica y sus principios gratuitos, igualitarios y socialistas. Como se apunta en el artículo, las misiones médicas internacionalistas fueron pieza clave en ese engranaje. Comenzaron desde bien temprano en el proceso situando a Cuba como uno de los países de mayor presencia cooperativa médica en el extranjero. No obstante, mucho de ello tiene un sustrato fundamental en la realidad ideológica y socioeconómica del país, con agudos contrastes entre el discurso oficial y las vivencias comunes de los cubanos.

 

La atención creciente a la diplomacia de la salud en la cosmovisión cubana ha camuflado los usos ampliamente divergentes del término y su profunda relación con las agendas de política exterior. De seguro, la diplomacia médica ha aportando un capital simbólico relevante, ha mostrado “la buena voluntad del gobierno”, fortalecido su prestigio e influencia y, por último, garantizado crédito y poder geopolítico. Autores como William Keck & Gail Reed (2007, 2012) y Richard Horton (2007) han trabajado las contribuciones de Cuba a la agenda de la diplomacia médica global y sus beneficios como instrumento de política exterior.[1] Sus análisis apuntan a los objetivos propios de política exterior del gobierno cubano, en general en busca de mayor acceso y diversificación de mercado y mayor influencia diplomática: en Brasil aprovechando asistencia y liderazgo Sur-Sur, en Venezuela obteniendo precios preferenciales para el petróleo, etc.

 

Sin embargo, según fuentes oficiales cubanas la diplomacia médica se inscribe en el internacionalismo humanitario. En los contextos domésticos más cercanos, oratoria oficial y medios de comunicación dirigidos a la población, como la Mesa Redonda entre otros programas de divulgación, se ha inculcado la idea de un principio único de altruismo revolucionario y socialista, de solidaridad, en calidad de donativo y sin ánimo de lucro.[2] La estrategia sanitaria ha sido un procedimiento utilizado por numerosos gobiernos para asegurarse acceso a recursos y mercados estratégicos. Países como China y Estados Unidos incluso han lanzado barcos hospitales manejados por el ejército y otras agencias oficiales para estos fines. Sería conveniente, entonces, comentar de manera crítica algunas cuestiones de dicha diplomacia médica, sus estrategias estatales e impactos individuales a manera de acotación al artículo “The Army of White Coats: Cuba´s Medical Offensive” que compartimos en este número.

 

La ayuda internacionalista ha estado inscrita en un contexto de cooperación/compensación bajo contratos no solamente en medicina, pero en áreas como construcción, educación, deporte y ejército. El mismo Fidel Castro expresaba desde temprano, en una reunión de gobierno:

 

Pero surge la demanda de médicos y personal médico en países con recursos económicos que nos lo solicitan pagando ellos. Un nuevo campo que se abre al país posibilidad de exportar servicios técnicos. Algo muy interesante, que puede ser un recurso más para un país no petrolero, como nosotros (…) Pero, bueno, si de repente un país que tiene recursos nos solicita equis cientos de médicos y está dispuesto a pagar más que satisfactorios honorarios por esos médicos a nuestro país, es muy duro no poder contar con los médicos para mandarlos. (Discurso en la Asamblea Nacional, 24 de diciembre de 1977, La Habana)

 

Dicha proposición ha sido el vector fundamental del concepto “petróleo por médicos”. No obstante, para ser completamente transparentes en el tema debemos comenzar por asumir a los últimos como capital humano, como moneda corriente de una transacción que supone una de las principales entradas de divisas que recibe Cuba. En 2014, el gobierno declaró que el país obtenía 8.200 millones de dólares por la prestación de estos servicios, una cifra que disminuyó de los iniciales 11.543 millones de dólares anuales a raíz de la caída del precio del petróleo, la crisis en Venezuela, y la reducción de la plantilla por temor a deserciones. El criterio “ejército de bata blanca” aunque a grandes rasgos acertado evita otras dimensiones del asunto. Desde una perspectiva estatista, las autoridades cubanas obtienen entre un 50 y un 75% de los ingresos individuales de los miembros enrolados en los programas. La Comercializadora de Servicios Médicos Cubanos en su web ofrece escasa información al respecto y la información sobre contratos se encuentra disgregada entre declaraciones oficiales y estimaciones anuales sin instituciones independientes que puedan verificar dichos datos.[3]

 

Como canalización de principios de política exterior estos convenios llegan a reforzar el pacto ideológico, específicamente alimentando la dependencia extrema a la atención médica como forma de control social, con impacto en comicios nacionales como ha sido el caso de Venezuela. Los médicos cubanos han jugado un papel determinante en ganarle simpatía y fracción en favor del Partido Socialista Unido de Venezuela (PSUV), según testimonios recabados por The New York Times y BBC.[4] La mayoría de los galenos encargados de estas tareas son médicos graduados de la especialidad efectora principal MGI (Medicina General Integral), sistema desarrollado bajo mismo nombre a partir de 1984 para lograr atención primaria con incidencia en la localidad. La atención en este sector tiene importantes fundamentos sociales, de participación activa en la comunidad y en la familia para labores de erradicación de vectores contagiosos, prevención y seguimiento; de ahí que las misiones constituyan el formato adecuado para lograr mayor adhesión entre la población. Previo a las jornadas, explican varias fuentes de información, se entregan desde suplementos básicos como vitaminas hasta esenciales como aerosoles y oxígeno, o se incrementan los servicios de atención prenatal, por ejemplo. Un ejercicio básico del fundamento social de la atención médica cubana en el país sureño han sido las visitas “casa a casa” donde también se indagaba y sugería el voto por Nicolás Maduro a los pacientes y miembros de la familia. Por otro lado, también ha sido común la dilatación y negación, camuflada por excusas, de la atención a pacientes abiertamente opositores.[5]

 

Desde una perspectiva personal se ha manejado la visión de explotación institucional hacia la figura del médico, tanto por razones financieras como por condiciones de vida en el lugar de destino. Los médicos viajan bajo acuerdo contractual a discreción (“Reglamento disciplinario para los trabajadores civiles cubanos que brindan servicios en el exterior como colaboradores”) que imposibilita determinas actividades bajo pena de restricción de contrato. Se testimonia, por ejemplo, la prohibición de confraternizar con locales fuera del horario laboral, la confiscación del pasaporte oficial, la vigilancia o “atención” por parte de coordinadores cubanos, pero también la discreción ante arbitrariedades a las que han sido expuestos por dirigentes o pandillas locales, siendo más vulnerables las mujeres.[6] En el contrato firmado por los profesionales, estos reciben entre el 10% y el 25% de la suma pagada por su labor, no se negocia directamente con el empleador, no se recibe información previa sobre sus locaciones o las condiciones de su destino. Este factor es importante ya que en no pocas ocasiones este “ejército” ha sido enviado, en este formato social y vecinal, a zonas de elevada inseguridad como médicos de familia donde sufren directamente los efectos de enfrentamientos entre pandillas y fracciones políticas que los toman como objeto de negociación.[7] Experiencias personales arbitrarias no han podido visualizarse por el daño político que implicaría a la proyección del programa, aquellos que han insistido han podido constatar represalias veladas a su regreso a la isla. Aquellos que han escogido desertar de misiones internacionalistas, se les han congelado sus ganancias (un porcentaje importante, que difiere de cada posición de destino, es enviado a Cuba y entregado a plazos al término de la misión), o se les ha negado la entrada a Cuba por un plazo mínimo de 8 años, al igual que la salida de sus familiares.[8]

 

Existe una razón estructural que explica la aceptación masiva de los galenos cubanos a este tipo de misión, incluso considerando lo antes explicado. Aun con la reducción significativa del acumulado real salarial y sabiéndose frente a posibles inconvenientes, los médicos cubanos se encuentran dispuestos a cumplir misión internacionalista por el aumento que representa respecto a su salario en la isla (un promedio de 40$ mensuales). La exportación temporal de médicos cubanos proporciona, además, una válvula de seguridad para el descontento de este sector profesional, donde las misiones son consideradas una oportunidad significativa para mejorar económicamente, ganar reconocimiento político, fortalecer el currículum entre otros.

 

No obstante, la magnitud de estos contratos es tan clara en términos de profesionales involucrados, sus condiciones básicas en el país de acogida, sobre todo seguridad, comunicación, monto salarial y alimentación que algunos grupos los han identificado como la mano de obra mejor cualificada y más explotada.[9] En lo relativo a relaciones de capital, formas de contrato laboral y acceso real a oportunidades podemos hablar de una tasa salarial para el profesional sanitario excepcionalmente baja en comparación con el nivel adquisitivo de la región, que contrasta con una elevada tasa de ganancia del gobierno cubano.[10] Si tenemos en cuenta además, que no existen prácticas privadas ni cooperativas de la salud en Cuba sino que el Estado es su único empleador, podemos comenzar a entender condiciones delicadas que conducen a repensar el poder regulador y explotativo de este. Un caso que ilustra lo anterior es la prohibición reciente del Ministerio de Salud Pública de emitir y legalizar documentación académica personal a profesionales de la salud y técnicos a quienes se les haya otorgado permiso para viajar al extranjero para así evitar que se recontraten en el exterior.

 

​Otra consecuencia del envío de este “ejército” de profesionales y técnicos médicos al exterior es la deducción considerable de personal capacitado para la atención primaria en su localidad de origen. El diagnóstico del “médico de la familia” o MGI constituye el primer eslabón en el acceso a la atención médica en el área de salud correspondiente, que permite continuar la cadena hasta la atención en una consulta especializada. Esta es la relación que primero se afectó con el envío masivo de médicos, sobre todo en misiones mayores como el Contingente Internacional de Médicos Especializados en Situaciones de Desastre y Graves Epidemias Henry Reeve con actuación sobre todo en el sur de Estados Unidos, en Asia y África (2005, c.a 10 000 profesionales y técnicos), Misión Barrio Adentro en Venezuela (2003, c.a 16 000), y Más Médicos en Brasil (2013, a su salida en el 2018 c.a 8471).[11] En un sistema resentido por las dificultades técnicas, la limitada inversión en el sector y por los patrones de desigualdad en el acceso, generados fundamentalmente a partir de la crisis económica de los noventa, nos parece necesario recordar el deterioro considerable del acceso eficiente a la salud, la práctica preventiva y de seguimiento, entre otros.

 

Mucho antes que la crisis venezolana empeorara, ya organismos internacionales cuestionaban el justo balance de la cooperación Sur-Sur entre Venezuela y Cuba.[12] Resaltaban los intereses geopolíticos en términos ideológicos sobre la base del slogan “Cuba y Venezuela, dos banderas, una revolución”. En este sentido, no pueden desestimarse los programas masivos de formación y atención médica allende la creación de capital simbólico. Considerando la inversión inicial de capital material y tiempo en un proyecto, este ha entregado con creces capital simbólico que puede acumularse, invertirse y gastarse como el capital material. Eventualmente, se ha convertido en capital material, lo que en el caso de Cuba ha significado ayuda tanto bilateral como multilateral, así como comercio, crédito e inversión. Sobre todo, se debe considerar hasta qué punto es la cooperación sostenible, en tanto Cuba necesita de petróleo subvencionado, no ha remontado los efectos de los fallos de planificación y el embargo estadounidense, ni encontrado nuevas y diversas fuentes de ingresos. En este escenario, donde la cooperación estratégica basada en el compromiso común de construir el socialismo y promover una política exterior antiimperialista ha dado un giro de 180 grados en los gobiernos de la región, la diplomacia médica representa un capital material para una política simbólica; y sus profesionales y técnicos de la salud una moneda de cambio casi imprescindible.

 

 

 

 

[1] Ver más sobre la diplomacia médica como elemento de política exterior en “Ministers of Foreign Affairs of Brazil, France, Indonesia, Norway, Senegal, South Africa, and Thailand” Oslo Ministerial Declaration–global health: a pressing foreign policy issue of our time, (2007); Keck W. “Cuba's Contribution to Global Health Diplomacy.” Global Health Diplomacy Workshop: Global Health Diplomacy Workshop. http://igcc.ucsd.edu/pdf/keck.pdf. (2007); Horton R. Health as an instrument of foreign policy. 2007.

[2] Mesa Redonda “Ante el retiro de los médicos cubanos del Programa Más Médicos en Brasil, más dignidad”. mesaredonda.cubadebate.cu, 14 de noviembre de 2018. Importante señalar que la diplomacia de salud también ha incluido atención médica y seguimiento a miles de pacientes que han volado a Cuba como parte, por ejemplo, de la Misión Milagro (oftalmológica). En esa fórmula también se incluye una producción importante de la industria farmacéutica del país que exporta a Venezuela mediante convenio medicamentos colirios estériles, inyectables, entre otros medicamentos genéricos (Empresas AICA, CubaFarma, etc).

[3] Ver www.smcsalud.cu/smc. Algunos trabajos arrojan luz al respecto, aunque desde una perspectiva meramente oficialista: Borroto, Eugenio Radamés,  et al. “A new model of medical training at the University Barrio Adentro, Bolivarian Republic of Venezuela”. Educación Medica Superior, vol. 24, no. 1, 2010, pp. 111-135; Feinsilver, Julie. M. “Médicos por petróleo: La diplomacia médica cubana recibe una pequeña ayuda de sus amigos.” Nueva Sociedad, no. 216, 2008, pp. 107-122; Marimon, Nestor, y Evelyn Martinez. “Evolución de la colaboración médica cubana en 100 años del Ministerio de Salud Pública.” Revista Cubana de Salud Pública, vol. 36, no. 3, 2010, pp. 254-262.

[4] “Nicolás Maduro usó a médicos cubanos y a los servicios de salud para presionar a los votantes”,  https://www-nytimes-com.eur.idm.oclc.org/es/2019/03/17/maduro-voto-medicinas-cuba/; “El mundo oculto de los médicos cubanos que son enviados a trabajar al extranjero”, https://www.bbc.com/mundo/noticias-america-latina-48275780. Ver también Jose Miguel Alonso. “Cuba’s Intelligence Masterstroke in Venezuela”. Geopolitical Monitor. 2019. https://www.geopoliticalmonitor.com/cubas-intelligence-masterstroke-in-venezuela/

[5] De hecho, el uso de la salud para ganar legitimidad política ha sido un mecanismo utilizado internacionalmente e incluye igualmente organizaciones militantes, insurgentes y terroristas para obtener el apoyo de las comunidades en las que operan. Hezbollah se cpnvirtió en un importante proveedor de asistencia social en el Líbano generando apoyo local para su agenda política. Los Tigres Tamiles, antiguo grupo insurgente de Sri Lanka, apoyaron los servicios sociales y de salud para movilizar la comunidad para su causa. Los insurgentes de Iraq, Siria, Afganistán y Pakistán han hecho igualmente del control de los hospitales una prioridad para generar esquemas de desigualdad de acceso y usar la atención médica como instrumento político. Ver más en Feldbaum H, Michaud J “Health Diplomacy and the Enduring Relevance of Foreign Policy Interests.” PLoS Med 7(4), 2010.

[6] Ver declaraciones de médicos emigrados en https://nosomosdesertores.com/blog/f/cuba-la-ley-y-el-abandono-de-funciones-laborales

[7] En abril de este año dos médicos cubanos fueron secuestrados en Mandera, una ciudad crítica de Kenia por su cercanía con Somalia. Se sabe, fueron tomados cautivos por el grupo terrorista Al-Shabaab, una filial de Al-Qaeda en el país vecino. Mientras ambos siguen hasta el presente en paradero desconocido, no se ha reducido la presencia de profesionales sanitarios cubanos en el país en conflicto, sumando 101 cubanos. Ver más sobre el tema en: “Cuban Doctors Abducted in Kenya, and Officials Point to the Shabab”, The New York Times, 12 de abril de 2019. https://www-nytimes-com.eur.idm.oclc.org/2019/04/12/world/africa/cuban-doctors-abducted-kenya.html. Solamente en Venezuela, según último reporte oficial de ese país sudamericano (2010), habrían fallecido sesenta y ocho “colaboradores de la salud” a causa de violencia urbana, donde ser cubano representa en determinados estados de mayoría opositora, una causa de repudio y discriminación, vistos como los exportadores de la política chavista socialista de las últimas décadas.

[8] Tras la cancelación de contrato de Más Médicos en el 2019, unos 8300 cubanos no regresaron como se les indicó; entre 2006 y 2017 unos 7117 médicos desertaron a través del Cuban Medical Professional Parole desde Venezuela, Colombia, Bolivia, Ecuador, Brasil, entre otros países. Ver Decreto-Ley No. 306 del 11 de octubre de 2012. Sobre el tratamiento hacia los cuadros, profesionales y atletas que requieren autorización para viajar al exterior que estipula la restricción de los viajes al extranjero a médicos especialistas entre otros profesionales indispensables para “el desarrollo económico, social y científico-técnico del país en los programas estratégicos, proyectos de investigación y servicios de salud” bajo el argumento de que el país debe “defenderse de la fuga de cerebros”. En 2013 el Ministerio de Salud Pública (MINSAP) anunció que permitiría a todos los médicos que residen en el exterior que regresaran a vivir a Cuba y se reincorporaran al Servicio Nacional de Salud, sin embargo, “los desertores” deberían regresar para residir y trabajar en Cuba, no para otro tipo de estancia o visita breve.

[9] Ver Maria Werlau. “Cuba-Venezuela health diplomacy: the politics of humanitarianism.” Cuba in transition. ASCE. 2010. https://ascecuba.org//c/wp-content/uploads/2014/09/v20-werlau.pdf Para analizar la ganancia del Estado a costa de sus trabajadores y sus formas de explotación ver Louis Thiemann. “Sistematicidad de la explotación en el capitalismo cubano”. Foro Cubano: Perspectivas Democráticas sobre la Actualidad Cubana, vol 2 (7), 2019, pp. 3-4.

[10] Que excede el convenio de entrega de petróleo subvencionado por parte de Venezuela a más de otros sesenta países socios.

[11] Morera, Blanca; Hernández Yunit; Fernández, Zoila; et.al. “Fidel Castro, actor social fundamental de la más humana de las obras: La Salud Cubana”. Revista de Ciencias Médicas de Pinar del Río, vol 13, (11), abr-jun 2009. Ver también Informe Misión Barrio Adentro en: https://transparencia.org.ve/wp-content/uploads/2016/04/5.-Barrio-Adentro.pdf; “Declaración del Ministerio de Salud Pública: Cuba anuncia salida del Programa Más Médicos de Brasil”. Granma.cu.

[12] South-South Cooperation: A Challengue to the Aid System? Special Report (2010). http://www.realityofaid.org/wp-content/uploads/2013/02/ROA-SSDC-Special-ReportEnglish.pdf#page=118